Эндометриоз

Эндометриоз — это одна из патологий женской репродуктивной системы, которая нередко сопровождается мучительной болью в период менструации, дискомфортом во время интимной близости, а также может становиться причиной трудностей с наступлением беременности. Заболевание способно проявиться в разные периоды жизни женщины — от подросткового возраста до перименопаузы. При этом, несмотря на то что эндометриоз встречается довольно часто, его выявление зачастую занимает много времени из-за того, что характерные для него признаки встречаются и при других гинекологических, а иногда и негинекологических заболеваниях. В этой статье мы подробно разберем, что представляет собой эндометриоз, как его распознать, диагностировать и лечить.  

Что такое эндометриоз

Эндометриоз — это хроническое заболевание, при котором ткань, морфологически и функционально сходная с эндометрием начинает разрастаться за пределами маточной полости.  

В норме эндометрий находится только внутри матки, а при эндометриозе подобная ткань появляется в других местах: на яичниках, маточных трубах, брюшине, крестцово-маточных связках, и тоже реагирует на гормональные изменения цикла, как и нормальный эндометрий во время менструации. Она разрастается, кровоизливает и подвергается распаду, но поскольку кровь и продукты распада не могут выйти наружу, возникает локальное воспаление, формирование спаек и рубцовой ткани, а также болевой синдром.

Классификация и стадии развития эндометриоза

Единой универсальной классификации эндометриоза нет. В клинической практике врачи отличают эндометриоз по 2 критериям:

1. По локализации:

• Генитальный эндометриоз: поражение половых органов. Делится на внутренний (аденомиоз) (очаги в толще миометрия) и наружный (очаги на яичниках, брюшине малого таза, шейке матки, влагалище и т.д.).
• Экстрагенитальный эндометриоз: очаги вне половой системы (кишечник, мочевой пузырь, легкие и пр.).

2. По форме и характеру поражения:

• Перитонеальный эндометриоз: мелкие поверхностные очаги на брюшине.
• Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные кисты») — полости, заполненные старой кровью.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз: плотные узлы, проникающие более чем на 5 мм под поверхность брюшины или в соседние органы.

Стадии эндометриоза классифицируют по системе rASRM, которая делит заболевание на 4 стадии:

• I (минимальная): единичные поверхностные очаги, минимальные спайки.
• II (лёгкая): больше очагов, более выраженные спайки.
• III (умеренная): множественные очаги (в том числе глубокие), эндометриоидные кисты, выраженные спайки.
• IV (тяжёлая): обширное поражение, крупные кисты, плотные спайки, вовлечение соседних органов.

Причины эндометриоза

Точные причины развития эндометриоза до конца не установлены, но существует несколько теорий и факторов, объясняющих развитие данного заболевания:

• Ретроградная менструация (теория Сэмпсона): считается, что во время месячных часть менструальной крови с частицами эндометрия забрасывается через маточные трубы в брюшную полость, где эти клетки приживаются и начинают разрастаться.
• Метаплазия (эмбриональная теория): согласно этой теории, клетки брюшины под действием гормонов и воспалительных факторов могут трансформироваться в эндометриоидоподобную ткань.
• Генетическая предрасположенность: риск развития эндометриоза в 6-8 раз выше, если заболевание диагностировано у близких родственников (мать, сестра).
• Иммунные нарушения: в норме иммунитет должен уничтожать «чужие» клетки эндометрия вне матке, а при сбое в работе иммунитета этого не происходит.
• Гормональный дисбаланс: эндометриоз считается эстроген-зависимым заболеванием, поэтому избыток эстрогенов и относительный дефицит прогестерона способствуют прогрессированию болезни.
• Ятрогенные факторы: занос клеток эндометрия во время хирургических операций, таких как кесарево сечение, аборты, выскабливания.

Симптомы эндометриоза

Клиническая картина эндометриоза разнообразна и не имеет ни одного уникального симптома, который встречался бы у 100% больных пациенток. Симптомы легко принять как вариант нормы менструального цикла или спутать с признаками других патологий матки или яичников, с синдромом раздраженного кишечника (СРК), циститом, аппендицитом или спаечной болезнью после других операций.

Например, такой симптом как сильная боль внизу живота во время месячных многие женщины просто «нормализуют», потому что в обществе укоренился миф, что месячные могут быть болезненными. Из-за этого пациентки годами принимают обезболивающие, не обращаясь к специалисту, а врачи на приеме списывают жалобы на индивидуальную чувствительность. В результате женщина долго не получает углубленного обследования.

Какие симптомы могут быть признаками эндометриоза:

• Хроническая тазовая боль, которая усиливается перед менструаций и достигает пика во время нее;
• Очень болезненные менструации, при которых стандартные обезболивающие не помогают;
• Боль во время полового акта (особенно характерна для поражения крестцово-маточных связок;
• Обильные и/или длительные месячные, мажущие выделения до и после цикла;
• Отсутствие беременности в течение года регулярной половой жизни;
• Боль при дефекации или мочеиспускании, особенно в дни менструации (говорит о том, что поражены кишечник или мочевой пузырь);
• Утомляемость, снижение качества жизни, эмоциональные нарушения на фоне хронической боли.

Факторы риска и осложнения

Наиболее значимыми факторами риска являются:

• раннее или позднее начало первой менструации;
• короткий менструальный цикл (менее 27 дней);
• отсутствие родов или поздние первые роды;
• наследственность;
• аномалии развития половых органов, затрудняющие отток менструальной крови;
• оперативные вмешательства на матке (аборты, выскабливания, кесарево сечение);
• поздний климакс;
• нарушение иммунитета.

Осложнения запущенного эндометриоза несут прямую угрозу репродуктивному здоровью и общему самочувствию женщины. Они способны изменить жизнь пациентки и требовать экстренного вмешательства. К ним относятся:

1. Бесплодие — встречается у 30–40% женщин с эндометриозом из-за спаек, нарушения проходимости труб и изменения качества яйцеклеток.
2. Эндометриоидные кисты яичников — могут достигать больших размеров и требовать хирургического удаления из-за риска их разрыва или перекрута. 
3. Спаечная болезнь — сращение органов малого таза, вызывающее хроническую боль и непроходимость кишечника.
4. Ухудшение психоэмоционального состояния, поскольку женщина живёт в постоянной тревоге (страх перед каждым новым циклом, боязнь оказаться без обезболивающего в неподходящий момент, а в первые дни месячных — желание вовсе не покидать дом).

Диагностика эндометриоза

Диагностика болезни требует комплексного подхода, поскольку ни один метод в одиночку не может диагностировать эндометриоз, так как он проявляется у всех женщин по-разному: у одной женщины это крупные кисты, у другой — едва заметные поверхностные очаги, у третьей — глубокое прорастание в ткани. То, что хорошо видно одним методом, другой может не заметить. Поэтому диагноз ставится на основании совокупности данных проведенных обследований, симптомов и истории болезни пациентки. 

Какие обследования нужны для постановки диагноза:

• Гинекологический осмотр — во время него врач щупает матку и придатки, при эндометриозе матка может быть слегка увеличена и болезненна. 
• Трансвагинальное УЗИ малого таза — позволяет выявить эндометриоидные кисты яичников (больше 2–3 см) и аденомиоз (эндометриоз матки), глубокие инфильтраты. 
• МРТ малого таза — дает послойное изображение и лучше видит глубокие инфильтративные формы (когда эндометрий прорастает глубоко в стенки органов — кишечника или мочевого пузыря). Благодаря снимкам МРТ врач может предположить эндометриоз.
• Анализ крови на антиген CA 125 — это белок, который активно выделяется в кровь клетками брюшины и внутренних органов в ответ на воспаление и повреждение. Поэтому при эндометриозе, где очаги постоянно травмируют брюшину, его уровень часто растёт.
• Лапароскопия с биопсией — малоинвазивная операция под наркозом, которая позволяет подтвердить эндометриоз со стопроцентной гарантией. В ходе процедуры хирург берет биопсию очагов для гистологического исследования, результат которого позволяет убедиться, что это дейстАвительно эндометриоидная ткань. Данный метод сопряжен с рисками, поэтому он назначается не каждой женщине, а только если картина после всех перечисленных исследований остается неясной, симптомы не поддаются адекватной медикаментозной коррекции или если врач подозревает что-то более серьезное (кисту, спайки), которые нужно убирать.

Лечение эндометриоза

Лечение напрямую зависит от вида эндометриоза, а также от возраста пациентки, тяжести симптомов, стадии заболевания и планов на беременность. 

• При аденомиозе — основной метод гормональная терапия. Назначаются гормоны прогестины для подавления роста эндометрия в стенке матки или внутриматочная спираль с левоноргестрелом (Мирена) — она выделяет гормон локально, прямо в полость матки, что останавливает рост очагов и уменьшает кровопотерю.
• При эндометриоидных кистах яичников — врач может назначить гормональные препараты, чтобы приостановить рост кисты и убрать симптомы (боль). Однако рассосаться киста от таблеток не может — это уже сформированная капсула с жидкостью. Если киста больше 3–4 см, то обязательно проводится лапароскопическое удаление кист яичников (цистэктомия), в ходе которой хирург удаляет саму кисту, сохраняя здоровую ткань яичника. После удаления кисты обязательно назначается курс гормонов (прогестагены, КОК) на 3–6 месяцев, чтобы подавить мелкие невидимые очаги вокруг и предотвратить образование новой кисты.
• Перитонеальный эндометриоз (поверхностный) — основной метод лечения — прием гормонов (КОК, Диеногест), поскольку гормональные препараты отлично подавляют активность тонких и поверхностных очагов.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз (очаги прорастают на глубину более 5 мм в соседние органы) — здесь часто нужен комбинированный подход. Сначала могут назначаться гормоны прогестагены на 2-3 месяца, чтобы уменьшить размер очагов, снять боль, сделать их более "сухими", чтобы облегчить хирургу их вырезание. Основной метод при симптоматическом течении — хирургический, поскольку только он может радикально иссечь инфильтраты. Это очень сложная операция, требующая участия смежных специалистов (колопроктолога, уролога), так как нередко приходится иссекать часть стенки кишки или мочевого пузыря. После операции также назначаются гормоны для профилактики рецидивов.

Профилактика эндометриоза 

Полностью предотвратить эндометриоз невозможно, но можно снизить риск, придерживаясь следующих рекомендаций:

• Регулярно посещать гинеколога для осмотров не реже 1 раза в год, особенно при болезненных месячных;
• Своевременно лечить гинекологические и воспалительные заболевания органов малого таза;
• Отказаться от абортов, используя надежные методы контрацепции;
• Поддерживать нормальный вес (ожирение способствует повышению уровня эстрогенов);
• Рождение ребенка до 30 лет (снижают количество менструальных циклов, что является естественной «профилактикой» роста очагов);
• Избегание необоснованных внутриматочных вмешательств.

Подводя итог, эндометриоз — это сложное, хроническое заболевание с многофакторным происхождением, которое требует индивидуального подхода к диагностике и лечению. При появлении тазовой или менструальной боли не стоит откладывать визит к специалисту. Наши гинекологи помогут выявить и грамотно подобрать терапию эндометриоза, которая позволит контролировать симптомы, сохранить репродуктивную функцию и улучшить качество жизни пациентки.